Son un grupo de enfermedades ocasionadas por trasmisión sexual (TS) supurativas (proctitis infecciosas) o ulcero-erosivas, que producen sintomatología inespecífica, como proctalgia (dolor), tenesmo rectal, sangrado, drenaje purulento, etc. La forma de transmisión es a través del coito anal receptivo principalmente, aunque también a través del contacto oro-anal y por contigüidad de una infección genital. Las ETS en general, así como las ETSAR están experimentando un incremento sostenido en las últimas décadas. Este aumento ha ocurrido fundamentalmente en los hombres que tiene sexo con hombres (HSH) y las personas trabajadoras del sexo.  Existen varias causas que tratan de explicar este incremento: los cambios de hábitos y prácticas sexuales. A esto, se añade una menor percepción de riesgo a adquirir virus inmunodeficiencia humana (VIH) debida probablemente a la aparente “seguridad” que otorgarìa los tratamientos con antirretrovirales disponibles en todo el mundo. Además, las ETS ulcero-erosivas y las proctitis aumentan el riesgo de contagio de VIH en una relación sexual.

Clasificación.

Según la clínica que producen se clasifican en

-Proctitis: Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis (CT) serotipos D-K, CT

linfogranuloma venéreo, Treponema pallidum y el virus del herpes simple.

-Ulceras: CT serotipo linfogranuloma venéreo, Treponema pallidum y el virus del

herpes simple.

-Lesiones tipo verrugas: virus papiloma humano

Clínica. Diagnóstico. Tratamiento

Gonorrea

La gonorrea es una infección producida por el diplococo gramnegativo Neisseria gonorrhoeae. La forma de transmisión se produce por relaciones anales receptivas, pero también se puede producir como consecuencia de una propagación de infección por contigüidad genital (30-50% de las mujeres con cervicitis gonocócica tendrá una infección rectal concomitante). La gonorrea rectal con frecuencia se encuentra latente (hasta un 85% de hombres que tiene sexo con hombres, se demostró que tenían gonorrea rectal de forma asintomática). El periodo de incubación dura de 5 a 10 días, apareciendo posteriormente clínica de prurito anal, estreñimiento, secreción mucopurulenta, rectorragia, dolor y tenesmo. En el examen físico, la mucosa rectal puede variar de apariencia normal hasta ser eritematosa y friable con presencia de pus.

El gold standard para el diagnóstico, es el cultivo de un hisopo a través del canal anal. El tratamiento está dirigido a la gonorrea y clamidia, ya que se suelen presentar de forma concomitante.

Clamidia

Es una infección causada por Chlamydia trachomatis (CT), una bacteria intracelular obligada. La transmisión se produce a través del coito anal receptivo y del coito oro-anal.  Se encuentra latente hasta 50 % de los HSH. Tiene un período de incubación de 5 a 14 días. Suele ser asintomático o causar una forma leve de proctitis con un mínimo síntoma (tenesmo, dolor, secreción) En la exploración física la mucosa rectal puede variar de apariencia normal a eritematosa y friable. El diagnostico se establece con hisopo rectal y análisis mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR

Existe otra forma, más agresiva de la clamidia T., que puede presentarse con abscesos perirrectales, fisuras y fistulas anales. Esta entidad clínica puede simular patología inflamatoria (tipo enfermedad de Crohn) debido a la aparición de diarrea crónica y formación de fistulas perianales, revelando en la biopsia rectal criptas y abscesos, granulomas y células gigantes. También puede simular neoplasias (cáncer) anorrectales.

El diagnostico se establece con hisopo rectal y análisis mediante técnicas de PCR.

Sífilis

Infección causada por la espiroqueta treponema pallidum. La enfermedad se divide clásicamente en 3 etapas:

– Primaria: Aparece dentro de 2-10 semanas de exposición a través del coito anal. La

infección puede ser asintomática o manifestarse con proctitis y úlceras. Las úlceras anales son frecuentemente dolorosas en contraste con las úlceras genitales. Las lesiones no tratadas se resuelven espontáneamente tras varias semanas.

– Secundaria: Puede presentar condiloma lata, erupción generalizada, fiebre y / o presencia de ganglios. Los síntomas generalmente se resolverán sin tratamiento después 3-12 semanas

– Terciaria: Se presenta muchos años después, con lesiones ulcerosas profundas (goma

sifilítico) El diagnóstico se basa en la visualización directa de espiroquetas en microscopia de campo oscuro. Esta prueba tiene un valor notable en pacientes con VIH, ya que las pruebas tienen más probabilidades de dar falsos negativos. Se puede obtener un diagnóstico presuntivo a través de dos tipos de pruebas serológicas: VDRL, RPR

Virus herpes simple (VHS)

Es una enfermedad muy prevalente producido por el virus herpes simple. El agente causal principal es el VHS tipo 2, aunque hasta en un 30% de las lesiones anogenitales están producidas por el VHS tipo 1 (agente responsable de las lesiones orales y oculares) Puede producir clínica de proctitis asociado proctalgia, estreñimiento, tenesmo, prurito anal, parestesias sacras, fiebre y linfadenopatía inguinal. Las lesiones típicas son pequeñas vesículas que finalmente se ulceran y se resuelven durante unos días. Suelen afectar a la piel perianal y anal, pero también puede extenderse al recto. La rectoscopia es dolorosa y revela una mucosa rectal friable con múltiples erosiones o úlceras en el recto distal. El diagnóstico se confirma mediante cultivo celular o mediante la detección de ADN viral mediante técnicas de PCR.

Virus papiloma humano (VPH)

El virus del papiloma humano (VPH) es la ETS más frecuente. Más de 120 serotipos de HPV han sido identificados. Los serotipos 6 y 11 son los más comunes en las lesiones benignas, mientras que los serotipos 16 y 18 son más comunes en la displasia y tumores malignos. La lesión típica es el condiloma acuminado. La forma de transmisión es a través del coito anal receptivo, y también puede ser el resultado de la autoinoculación de los condilomas vulvares a la piel perianal Los síntomas incluyen la presencia de condilomas acuminados, rectorragia, dolor y prurito. El diagnóstico se centra en el examen físico. La rectoscopia puede revelar la extensión de la enfermedad en el canal anal. El coloproctólogo sospecha de malignidad en ciertos grupos: inmunodeprimidos, mayores de 40 años, aquellos que exhiben lesiones grandes, atípicas o pigmentadas, y pacientes con lesiones que son refractarias al tratamiento. La eliminación del condiloma puede ser por resección tangencial, crioterapia y electro fulguración de pequeñas lesiones que pueden realizarse en un entorno ambulatorio bajo anestesia local. Lesiones más grandes o múltiples pueden necesitar anestesia regional o general. Las tasas de eliminación para las técnicas quirúrgicas van desde 60% -90%, con tasas de recurrencia del 20% -30%. Alternativamente, se pueden aplicar una variedad de agentes tópicos en el área Perianal.

ETSAR anorrectales y Virus inmunodeficiencia humana (VIH)

Diferentes reportes concluyen que la transmisión entre HSH es la categoría más afectada por el VIH. En los hombres la transmisión por relaciones sexuales no protegidas supone un 77,5% (50,2% en HSH y 27,3% en relaciones heterosexuales). Además, se indica la necesidad de afrontar el diagnóstico tardío (que supone el 49%), con la finalidad de disminuir la incidencia del VIH y mejorar el pronóstico. Las ETSAR son facilitadoras del contagio VIH a través de lesiones ulcerosas o proctitis, suelen tener presentaciones atípicas y presentar mayor agresividad. El carcinoma (cáncer) epidermoide se asocia con los serotipos 16 y 18 del VPH. Existe una alta prevalencia entre los hombres VIH positivos con recuentos de células CD4 + por debajo de 500 células / mm3. Análisis costo-efectivos han demostrado que la detección citológica anal cada 2 o 3 años en HSH VIH negativos y anualmente en HSH VIH positivo puede mejorar los resultados de esperanza de vida en relación con otras medidas de salud preventivas.

           Conclusiones

• El tratamiento de las infecciones anorrectales de transmisión sexual debe ser oportunas e incluye tratamiento de proctitis o ulceraciones.
• La proctitis se trata con antibióticos dirigidos a la gonorrea y clamidia a menos que se sospeche de otros organismos.
• Las ulceraciones son más comúnmente de infección por VHS y, por lo tanto, se tratan con antivirales y medidas para aliviar la incomodidad local.
• Los condilomas anales se tratan con agentes tópicos, extirpación / destrucción o una combinación de los dos.
• En hombres homosexuales con VIH, la infección anal por VPH (condilomas)n está asociada con un marcado aumento del riesgo de desarrollar cáncer anal
• En todo paciente ano receptor con lesiones en ano y recto está obligado a realizarse una biopsia para el diagnostico precoz del cáncer ano/rectal.